Guia de disfunção erétil. Sociedade Colombiana de Urologia

Guia de disfunção erétil. Sociedade Colombiana de Urologia

Guia de disfunção erétil. Sociedade Colombiana de Urologia

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Essas diretrizes foram adaptadas usando a metodologia NZGG, que incluiu revisão sistemática da literatura e análise crítica, usando a ferramenta AGREEII de evidências disponíveis até dezembro de 2012. Várias publicações, manuais e pontuação foram analisados ​​por membros da Sociedade Colombiana de Urologia e aprovados para Adaptado e implementado por esta comunidade. Por fim, o guia foi revisado por um marido externo, o médico João Fernando Uribe.

Grupo alvo do guia

Este guia é dedicado a urologistas e especialidades médicas

Métodos

Depois de analisar as orientações mais importantes sobre a disfunção eréctil (DE), incluindo as da European Society of Urology A Sociedade Americana de Urologia e a Associação Urologia, que foi publicada até dezembro de 2012. Isso foi feito através da aplicação da ferramenta AGREEII, que nos permite avaliar sua qualidade, fornecer uma estratégia sistemática de adaptação, determinar as informações a serem fornecidas e como Deve ser feito. Essas diretrizes foram analisadas por um comitê de avaliação determinado pela Sociedade Colombiana de Urologia, que registrou os resultados dessa análise e os revisou para selecionar informações relevantes e de melhor qualidade sobre o assunto. A classificação obtida por essa ferramenta identificou o melhor guia para adaptá-la.


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Além disso, a pesquisa foi realizada usando um mecanismo FABUMED baseado em estratégias de pesquisa na Universidade McMaster, usando o diretório selecionado pelo Comitê de Avaliação. Revisões clínicas e sistemáticas com alta sensibilidade e privacidade, que atualizaram o conteúdo deste guia.

Epidemiologia da disfunção erétil

Estima-se que 5 a 47% da população adulta exiba, ou mostre, uma média de ED1 completo. A prevalência de disfunção erétil na América do Norte (DENSA) mostra que mais da metade dos homens com mais de 40 anos na Venezuela, Colômbia e Equador sofrem algum grau de mudança

Causas

DE podem ser classificadas como Próximo



  • 1.Orgánica.I.Vasculogà © nica.A.Arteriogà © nica.B.Cavernosa.C.
[مقتبس من طب المسالك البولية والشيل ، الطبعة 10 ، الفصل 23] : [فسيولوجيا الطرق والفيزيولوجيا المرضية لضعف الانتصاب ، ص 709.]

Fatores de risco Edad

A prevalência de DE aumenta com a idade, o que está diretamente relacionado ao processo de envelhecimento. A idade também está associada aos outros fatores de risco descritos abaixo.

Fumar

O tabagismo é uma causa conhecida de dano endotelial vascular, o que aumenta o risco de doença arterial coronariana e doença cerebrovascular. Fumar aumenta significativamente o risco de disfunção erétil em pacientes com doença arterial coronariana e hipertensão 3 19459003 Um estudo sobre envelhecimento em Massachusetts mostrou que o risco relativo (RR) de fumantes versus não fumantes era de 1.974. Isso levaria a uma prevalência de 40% em fumantes, que é muito superior a 28% da população geral. Ao estabelecer subcategorias de fumantes de acordo com seu nível de dependência ao fumo, o risco de DE aumenta de forma dose-dependente.Uma relação direta entre tabagismo e disfunção erétil noturna foi demonstrada.Um estudo de 4.500 militares aposentados mostrou uma baixa prevalência de disfunção erétil. Em ex-fumantes comparados a fumantes permanentes (2% vs. 3,7%).

Hipertensão

Foi demonstrado que 15% dos pacientes submetidos a tratamento para hipertensão arterial têm um DE3 completo. RR de hipertensão arterial na ED foi de 1,3 após a correção da idade e outros fatores de confusão 7. Além disso, a hipotensão é uma possível causa adicional da doença de Alzheimer como um efeito prejudicial em pacientes hipertensos. Um aumento da incidência de disfunção erétil é relatado em homens com pressão arterial elevada, mas isso é maior em casos de hipertensão tratados do que aqueles que não foram tratados.

Diabetes

Revisão A revisão sistemática da literatura publicada após 1958 estimou a prevalência de DE em 26-35% 9. De acordo com o MMAS, o risco de DE completo em diabéticos é 3 vezes maior do que em pacientes não diabéticos. 3. Estudo de Coorte Para mais de 30.000 pacientes de meia-idade e avançados, RR de 1.32 foi calculado para ED em diabéticos versus. Sem Diabetes 9. ED pode ser um dos primeiros sintomas de diabetes. O desejo sexual é geralmente normal nesse grupo de pacientes. Uma parte essencial da avaliação de pacientes com doença de Alzheimer é a avaliação e eliminação do diabetes como agente causador. Em pacientes com diabetes, a prevalência de doença arterial coronariana silenciosa é muito alta, e essa doença é um forte indicador de eventos coronarianos e morte do coração.


Teste ergométrico antes de iniciar o tratamento de diabéticos 10 (recomendação de grau B). Os mecanismos de patogênese da DE em diabéticos dependem da neuropatia autonômica, distúrbios vasculares no pênis e dano endotelial secundário ao diabetes.

dislipidemia

aumentou em 26% dos homens com ED11,12. O RR é calculado para ED em pacientes com níveis de colesterol> 240mg / V. Os níveis <180 foi de 1,83. Em indivíduos com HDL> foram 60 mg / dl <30 foi 0,311. Em um estudo de pacientes com DE que aqueles que tinham hipercolesterolemia apenas como um fator de risco único e receberam atorvastatina, uma melhora significativa foi encontrada de 14,2 a 20,7 no questionário de função sexual masculina, com o uso de drogas redutoras de colesterol e lipídios em algumas publicações. Possíveis causas secundárias da medicação 14.


Acredita-se que o uso de estatinas e lupatos

seja sobrepeso e exercício

O risco relativo de DE em homens obesos é 60% maior do que em homens saudáveis.

O risco relativo de disfunção erétil em homens obesos é 60% maior do que em homens saudáveis ​​que apresentam peso normal.


Um estudo em Boston acompanhou 1000 homens entre 40 e 70 anos de idade por 8,8 anos, tendo uma relação positiva entre ganho de peso e, com p <0,006 e uma correlação negativa entre exercício e DP p <0,0116.

[19659002] Em um estudo de coorte com mais de 30.000 trabalhadores médicos entre as idades de 53 e 90 anos, o risco de ED era que havia pelo menos 32,6 MET (equivalentes metabólicos) por semana. O grupo que fabricou 2,7 metros por semana foi de apenas 0,7 (IC95: 0,6-0,7) 17.

Síndrome Metabólica

Muitos dos fatores acima se combinam para formar a chamada síndrome metabólica. A prevalência da disfunção erétil é evidente em pessoas com pressão arterial elevada e ganho de peso. Isso chama a atenção para o valor da atividade física regular na proteção da aterosclerose sistêmica da doença aterosclerótica.


Os fatores de risco associados à doença vascular são de importância crescente. A partir daí pode haver uma manifestação clínica da circulação sanguínea do pênis, que por sua vez é um detentor de doença vascular em outros órgãos, especialmente doenças das complicações coronárias e cerebrovasculares 19,20.


Isto significa que os indivíduos que sofrem com isso são mais propensos a apresentar eventos coronarianos nos próximos 4 anos após o seu aparecimento, em comparação com aqueles que não o fazem. A evidência é clara para demonstrar essa afirmação, principalmente em pacientes com menos de 60 anos e diabéticos 21,22.

Depressão

Muitos estudos têm mostrado uma forte relação entre depressão e com RR de 1,82 (1,21-2,73) 23.

UTI, mesmo sob hiperplasia prostática benigna

Mecanismo proposto de ITU Acredita-se que os fatores sociais menos envolvidos, como a isquemia pélvica 24. Pode-se observar que os tratamentos LUTS e hipertrofia benigna da próstata (BPH), ambos farmacológicos com bloqueadores alfa e profiláticos, podem ser acompanhados de melhora da função erétil 25,26.


] Foi observada uma correlação entre os escores LUTS altos e baixos no questionário IIEF-5, em que há sintomas de embolia pulmonar obstrutiva.Níveis baixos de disfunção erétil mostram maior adesão à ereção.

Medicamentos

Medicamentos causados. Os fatores usados ​​para tratar a hipertensão arterial e alguns distúrbios psiquiátricos são principalmente medicamentos associados. A fim de tratar a hipertensão arterial, os inibidores da conversão da angiotensina e os inibidores dos receptores da angiotensina são recomendados, porque eles são menos propensos a causá-los. É importante, pelo especialista e não urologista, conhecer os efeitos colaterais das drogas mais comumente utilizadas no tratamento de doenças crônicas para discutir esse efeito adverso com os pacientes antes de sua descrição (Tabela 1).

Tabela 1.

Grupos farmacológicos e causalidade DE

Grupo de tratamento Medicinal Nome geral Grau de desencadeamento DE Tiazídico diurético hidroclorotiazida + diuréticos + hipotensora pressão arterial furosemida + diurético de K Espironolactona +++ antagonistas centrais simpáticos Alfa-Metil Dopa +++ Clonidina ++++ Antipsic�icos ++++ Vasodilatadores P�s (+) Alfa-bloqueadores Prazosin ++ Bloqueadores alfa Beta Labetalol ++++ Bloqueadores beta Atenolol +++ + Propanolol ++++ Carvedilol +++ Beta1 Nebivolol30 Antidepressivos Nifedipina ++ Tratamento da hipertensão arterial, Enalapril ++ ARA Locartan – Antidepressivo tricíclico Imibramina +++ IRSS Paroxetina + Flash Fenotiazina brometazina ++++ antidepressivos carbamazepina +++ hipnóticos barbitúricos Fenobarbital +++ antitranspirantes H2 antiperspirantes H2 antimicrobianos antimicrobianos StatinAtorvastatina (+ € + bibrosilfibrosil +++)

(+) relato de caso


(19659003)

(+++) intermediário


Não há estudos específicos para avaliar a qualidade do produto, o efeito do anti-cálcio diretamente na função erétil como um objetivo inicial, mas a literatura existente Nenhum efeito relevante foi relatado 28. Para os medicamentos que atuam no sistema renina angiotensina, as evidências sugerem que não há outro efeito Compatibilidade com a função eréctil, e em alguns casos que se refere ao efeito benéfico. Em particular, os bloqueadores dos receptores da angiotensina e do nippiolol parecem ter efeitos potencialmente benéficos, pois esses efeitos não são observados nos antagonistas do cálcio ou do atenolol. Era possível que outros pares de nebivolol como carvedilol, labetalol e celiprolol, que apresentavam propriedades vasodilatadoras, tivessem um efeito benéfico na função erétil, no entanto, esse efeito não foi observado, já que alguns de seus pares não apenas não apareceram. Não tem efeito, mas tem um efeito que não é compatível com a função


Para produtos médicos, como o telmisartan e / ou ramipril, verificou-se não ser reduzido a pacientes de alto risco com paraplegia, Isso não impede o surgimento de um novo DE, mas não aumenta sua ocorrência 29-32.


Uso de inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5) em pacientes que receberam tratamento médico para pressão alta Foi demonstrado que a pressão arterial é segura mesmo em pacientes de alto risco, porque seu efeito anti-hipertensivo foi clinicamente inconclusivo. No entanto, sempre chamamos a atenção para o uso dessas drogas com alfa-bloqueadores usados ​​na consulta urinária, e estes são os inibidores nitritos reais para o início do inibidor da PDE5, assim como para o HT.8 maligno ou mal controlado. No caso dos nitratos, as contra-indicações são absolutas, devido ao risco de hipotensão grave. No caso de alfa-bloqueadores, o perigo é reduzido para si31:



  • 1. Os medicamentos são usados ​​e monitorados cuidadosamente pelo especialista e administrados com calibração adequada.

  • 2. Medicamentos 2 não são usados ​​simultaneamente, mas com poucas horas de variação.

  • 3. Use alfa-bloqueadores seletivos para os receptores a1A e a1D (tamosolucina, fesosina) em vez de alfa-bloqueadores não seletivos

  • 4. Pacientes que estavam em um estado estável por dois meses com uma das duas drogas
disfunção erétil como um sinal

Várias publicações indicam que os pacientes com doença cardiovascular têm sintomas, e que a doença cardiovascular tem uma base fisiológica comum ).

]

Os pacientes com diabetes consideraram um dos tipos mais importantes de diabetes

Gerenciamento de pacientes com fatores de risco cardiovascular

Um grupo de cardiologistas e urologistas da Universidade de Princeton fez recomendações em 1999 e 2004 para abordar a relação entre Doença coronariana DE e doença cardiovascular 20.33. A avaliação da função cardíaca deve ser realizada periodicamente, com um período recomendado de 6 meses. [1945903] Categorias do Princeton Consensus 34 Baixo Risco


  • – Sem sintomas, menos de 3 fatores

  • – Hipertensão controlada

  • – Angina leve, angina estável


  • Doença leve na valva

  • – Disfunção ventricular esquerda (classe NYHA).
Risco médio

  • – sem sintomas, 3 ou mais fatores de risco

  • – angina moderada, angina estável.

  • – História de infarto do miocárdio

  • – Disfunção ventricular esquerda (NYHA classii)

  • – Continuação da insuficiência cardíaca para aterosclerose
Alto risco

  • Angina instável ou angina de peito

  • ] • hipertensão descontrolada


  • • arritmia cardíaca grave

  • • infarto do miocárdio hipertensivo obstrutivo.

  • • Insuficiência cardíaca congestiva crônica (NYHA classiii / iv)

  • • Infarto do miocárdio moderno (19659039)

Em termos gerais, siga as recomendações da American Heart Association (AHA) Sexual:



  • 1. É razoável para pacientes com doença cardiovascular que desejam iniciar ou retomar sua atividade sexual obter uma história clínica completa e exame físico (elegante; nível de evidência C.

  • 2. atividade sexual razoável para pacientes com De doença cardiovascular que, em sua avaliação clínica, foram identificadas como sendo de baixo risco de complicações (19659039) 3. Testado جهد Esforço para aqueles pacientes que não são de baixo risco, ou em pacientes com risco não especificado para sua avaliação de vida

  • 4. Atividade sexual razoável para pacientes que podem se exercitar até 3 a 5 metros sem angina, dispnéia, dislexia, (19659039) 5. A reabilitação cardíaca e o exercício regular podem ser úteis para reduzir o risco de insuficiência cardíaca, bem como complicações durante a atividade sexual em pacientes com artrite reumatóide. Sofrendo de doença arterial coronariana (nível de evidência B).

  • 6. Pacientes com doenças cardiovasculares agudas instáveis ​​e / ou não sintomáticas devem retardar sua atividade sexual até que sua condição esteja estável e adequadamente monitorada (categoria III); (19659039) 7. Pacientes com doença cardiovascular Aqueles que sofrem de sintomas cardiovasculares devido à atividade sexual devem adiar sua atividade sexual até que a doença se estabeleça e seja adequadamente controlada (categoria III); nível de evidência C) 35.
Deficiência de testosterona

Sintomas sexuais como diminuição do desejo A nacionalidade está associada a uma diminuição da testosterona Está associada à idade, uma condição conhecida como síndrome da deficiência de testosterona 36. A prevalência de deficiência de testosterona entre homens de meia-idade e idosos varia entre 2,1% e 37% 39, embora recentemente a incidência de herpes genital próximo Para a porcentagem


Há uma relação clara entre a presença de fatores de risco para síndrome metabólica, baixos níveis de testosterona difusa e pacientes com CE. Em uma série de 1922 pacientes, verificou-se que quanto maior o número de fatores de risco para síndrome metabólica, maior a probabilidade de níveis mais baixos de testosterona 39.


era mais do que uma condição frustrante, e agora se sabe que condições subjacentes como hipotireoidismo e diabetes A resistência à insulina, a obesidade e a síndrome metabólica devem, por sua importância e risco, motivar os homens a melhorar seu estilo de vida. O diagnóstico deve ser tomado como uma oportunidade para detectar doenças associadas e, no final, não apenas o homem melhora sua saúde sexual, mas talvez ainda mais importante, sua saúde geral terá um efeito positivo.

]

Ainda há um debate sobre se a reposição de testosterona reduz ou aumenta o risco de doença cardiovascular, 41 cada vez mais, a literatura encontra uma ligação entre baixos níveis de testosterona com o início da doença e aumento da mortalidade 37,38,42-45. Uma forte associação foi identificada entre a síndrome metabólica e a baixa testosterona. [42] A síndrome metabólica é hoje o maior problema de saúde pública do mundo, associado ao risco cardiovascular elevado. Baixos níveis de testosterona podem ser causados ​​por síndrome metabólica, 46 mas, por sua vez, a síndrome metabólica será um fator de risco para baixos níveis de testosterona 47. A alta prevalência de síndrome metabólica em pacientes com deficiência de testosterona indica uma forte relação entre essas condições. O que pode levar a um aumento no risco cardiovascular.


Um grande número de estudos sobre a substituição de andrógeno indica que a deficiência de testosterona desempenha um papel importante em várias doenças que constituem a síndrome metabólica, incluindo resistência à insulina, diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, obesidade, Como mencionado anteriormente, o que não é surpreendente, uma vez que as causas da síndrome metabólica são os mesmos sintomas da disfunção erétil na maioria dos casos. Em seguida, deve melhorar os hábitos de vida, mas também coloca a possibilidade de começar a substituir os hormônios para aqueles com deficiência masculina para reduzir o risco cardiovascular. Embora observando que a substituição da testosterona modifica mais definitivamente os componentes da síndrome metabólica, uma abordagem multi-método deve ser implementada para obter melhores resultados.


A testosterona contém atividade direta e indireta em todo o mecanismo erétil. É responsável por ativar as células-tronco para se tornar um músculo da caverna macia, regulando a formação de óxido nítrico (ON), que atua nos neurônios da sintase endotelial do óxido nítrico e da eNOS (nNos). Além disso, a testosterona regula negativamente a atividade da via RhoA-RoCK, o que reduz a sensibilidade ao cálcio 50. Além disso, a testosterona regula a expressão da PDE551. A testosterona controla positivamente os passos enzimáticos necessários para iniciar as ereções, efeitos positivos nas ONs e efeito negativo na via RhoA-RoCK, com um efeito final positivo nas concentrações totais de testosterona (TT) que afetam as alterações na proteína que leva os hormônios sexuais (PTHS) Foram alterados por idade, medicação, massa corporal e doenças associadas, como diabetes tipo 2, depressão, ansiedade, distúrbios da tireoide, desnutrição e alcoolismo 52. Da mesma forma, os níveis de TT e testosterona livre têm o ritmo do relógio biológico e são elevados pela manhã e tendem a Z declínio durante o dia, um padrão perdido com 53,54 anos.

19659002] A Food and Drug Administration (FDA) propõe um valor limite de 300 ng / dl para determinar o hipogonadismo. Declaração de Consenso da Sociedade Internacional de Masculinidade (ISA), Sociedade Internacional para o Estudo de Idosos (ISSAM), Sociedade Europeia de Urologia (Emirados Árabes Unidos), Sociedade A Sociedade Europeia de Masculinidade e a Sociedade Americana de Masculinidade recomendam que níveis acima de 350ng / dl não precisem إلى علاج ، وأن المستويات التي تقل عن 230ng / dl (مع الأعراض) قد تتطلب علاجًا بديلًا hormonal55. بالنسبة للمستويات التي تتراوح بين 230 و 350ng / dl ، يوصى بطلب TT بالإضافة إلى PTHS لحساب التستوستيرون 56 المجاني. وبالمثل ، في الأدبيات ، تم اقتراح قيمة TT <200ng/dl como limite para o tratamento do hipogonadismo e TT> 400ng / dl كالمعتاد ، مع الأخذ في الاعتبار أن هذه القيم بين 200-400ng / dl يجب معالجتها فقط إذا كانت هناك أعراض 57. قد يكون التستوستيرون الحر وهرمون التستوستيرون المتاح بيولوجيًا مفيدين في تشخيص قصور الغدد التناسلية في حالة عدم وجود دواء ترينيداد وتوباغو ، أو أنه أمر طبيعي مع أعراض توحي بقصور الغدد التناسلية. يدور هرمون التستوستيرون في الجسم المرتبط بـ PTHS أو الجلوبيولين أو الألبومين أو الجلوبيولين المرتبط بالكورتيكوستيرويد أو ينتقل بشكله الحر. التستوستيرون ملزمة لحسابات PTHS لحوالي 44 ٪ من TT وليس للاستخدام في الخلايا. التستوستيرون ملزمة الزلال حسابات 50 ٪ من TT ، ولكن الربط ضعيف ويتأين بسهولة. التستوستيرون ملزمة ل CBG يمثل 4 ٪ من TT أيضا ملزمة ضعيفة ويؤين بسهولة. حسابات التستوستيرون الحرة لمدة 2-3 ٪ من TT58. يشير مصطلح "هرمون التستوستيرون المتاح بيولوجيًا" إلى مجموع هرمون التستوستيرون الحر ، المرتبط بالألبومين ، المرتبط بـ CBG ، والتي هي في الواقع جزء التستوستيرون المتاح للخلايا.

[19659002] يجب دائمًا تقييم سبب قصور الغدد التناسلية وتحديده قبل بدء العلاج باستخدام هرمون التستوستيرون ، وهذا لا يعني أنه سيتم علاجه ؛ من الضروري إجراء التقييمات الأولية ذات الصلة وكذلك متابعة مراقبة السلامة وفقًا للمبادئ التوجيهية الحالية. 59،60


هناك مجموعة كبيرة ومتنوعة من عروض هرمون تستوستيرون جيد التحمل متاح في السوق 61:



  • – تستوستيرون 250-250 ملغ كل أسبوعين العضلي ، كل 3 أسابيع أو شهريًا.

  • – تستوستيرون udecanoate 1000 وحدة ، مستودع عضلي لمدة 3 أشهر.

  • من الاثنين إلى الجمعة.
فرط نشاط الغدة الدرقية

فرط نشاط الغدة الدرقية يمكن أن يؤثر على وظيفة الانتصاب بزيادة PTHS وبالتالي تقليل مستويات هرمون تستوستيرون. علاج فرط نشاط الغدة الدرقية قد يحل التعايش.

فرط برولاكتين الدم

ويرتبط فرط برولاكتين الدم بفقدان الرغبة الجنسية وانعدام التشنج. يقدم انخفاضًا منشط الذكورة بسبب ردود الفعل السلبية التي تنتج مستويات عالية من البرولاكتين على إنتاج LH ، مما يسبب قصور الغدد التناسلية. يجب استبعاد فرط برولاكتين الدم في جميع الرجال مع فقدان الرغبة الجنسية. الارتفاعات المعتدلة للبرولاكتين (أقل من 1000 متر / لتر) نادراً ما تسبب DE61.


أسباب فرط برولاكتين الدم:



  • – الإجهاد

  • – الأدوية (المهدئات الرئيسية ومضادات القيء)

  • – هناك نسبة صغيرة من المرضى الذين يعانون من هذه الأعراض لديهم ورم في الغدة النخامية المنتجة للبرولاكتين

  • – القصور الكلوي المزمن
] تجدر الإشارة إلى أنه في يناير 2014 ، أصدرت إدارة الأغذية والأدوية FDA تنبيهًا بشأن استخدام هرمون التستوستيرون ، حيث يشير مرة أخرى إلى إمكانية زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، بالنظر إلى منشورين 63،64 جديدًا يتعلقان بالموضوع. الإشارة ليست لتعليق الاستعدادات التيستوستيرون ، ولكن لمتابعة متواصلة وصارمة حتى يتم التوصل إلى استنتاج حول هذا الموضوع وجعل تقارير عن الأحداث الضائرة المتعلقة بهذه الاستعدادات.

التشخيص وخطة العمل

يجب إجراء الاستشارة في جو مريح ، دون مشاكل وفي مكان يحترم العلاقة الحميمة

التاريخ

يجب أن تركز على وقت حدوث عوامل الخطر المختلفة إذا كانت مفاجئة أو تقدمية ، والارتباط مع الاختلالات الجنسية الأخرى (سرعة القذف ، الرغبة الجنسية ضعيفة النشاط ، الخلل الوظيفي) العلاقة مع الشريك والعلاجات التي تم تلقيها.


يجب أن يؤكد التاريخ السريري على عوامل الخطر المذكورة والتركيز على معلومات المجال الجنسي يستفسر التاريخ الجنسي عن مدى الرغبة والقذف والانتصاب والرضا العام.


يجب على المرء أن يسأل عن مدى تواتر ظهور الرغبة الجنسية و محاولات الجماع ، ووجود قذف ، وحجم متصور ، وقذف القذف ، وقذف مؤلم أو غائب ، وإحساس عضوي. فيما يتعلق بالانتصاب ، من الضروري تحديد الجودة من حيث الحزم والاستعداد ، وصعوبة الحصول عليها أو الحفاظ عليها حتى الوصول إلى الاختراق. درجة التصلب ، التعصب والزاوية ، ونوعية الانتصاب التي تم الحصول عليها أثناء النوم وفي الصباح ، ومعدل الفشل في الحصول على الانتصاب والاختراق.


] يمكن جمع هذه المعلومات وتحليلها بطريقة حرة ومنتظمة ، باستخدام استبيانات دولية معتمدة للتحقق من الانتصاب.

استبيان وظيفي erà © til

يسمح لك مؤشر وظائف الانتصاب الدولي ، والذي يُطلق عليه أيضًا اختبار IIEF-5 ، بالتقييم من 5 أسئلة محددة. تم التحقق من صحة هذا الاستبيان باللغة البرتغالية لغرسه بطريقة سهلة (الجدول 2).

الجدول 2.

الفهرس الدولي لوظيفة الانتصاب IIEF5

السؤال 1. خلال الـ 6 أشهر الماضية ، كم عدد المرات التي عانيت فيها من الانتصاب أثناء الجماع؟ 1. تقريبا أبدا أو أبدا 2. أقل من نصف الوقت 3. نصف الوقت 4. أكثر من نصف الوقت 5. دائما تقريبا أو دائما السؤال 2. عندما كنت قد مارست الجنس مع التحفيز الجنسي ، كم مرة فعلت صلابة كان كافيا لاختراق؟ 1. تقريبا أبدا أو أبدا 2. أقل من نصف الوقت 3. نصف الوقت 4. أكثر من نصف الوقت 5. دائما تقريبا أو دائما _ لا يوجد تحفيز جنسي السؤال 3. كم مرة حصلت للحفاظ على الانتصاب بعد الاختراق؟ 1. تقريبا أبدا أو أبدا 2. أقل من نصف الوقت 3. نصف الوقت 4. أكثر من نصف الوقت 5. دائما تقريبا أو دائما _ لم تكن لدي علاقات جنسية السؤال 4. ما هي درجة صعوبة في الحفاظ على الانتصاب حتى تكمل العلاقة الجنسية؟ 1. صعبة للغاية 2. صعبة للغاية 3. صعبة 4. صعبة قليلا 5. لم يكن صعبا _ لم يكن لدي علاقات جنسية السؤال 5. العلاقات الجنسية التي كانت لدي خلال هذا الوقت كانت مرضية من اجلك 1. Quase nunca ou nunca 2. Menos da metade das vezes 3. A metade das vezes 4. Mais da metade das vezes 5. Quase sempre ou sempre _ eu Não tive relações sexuais

Resultados do teste: disfunção erétil grave: de 5 a 10 pontos; disfunção erétil média: de 11 a 15 pontos; disfunção erétil leve: de 16 à 20 pontos; função erétil normal: de 21 a 25 pontos.


O IIEF-15 (International Index of Erectile Function) e o IIEF-5 ou SHIM (Sexual Health Inventory for Men) são questionários breves que se concentram especificamente na ereção. São os mais recomendados, e o fato de tratar-se de instrumentos de uso generalizado e validados em mais de 30 idiomas os torna imprescindíveis na investigação. Facilitam qualificar a severidade da disfunção, mas não permitem determinar a etiologia.

Exercício

É recomendável registrar o tipo de exercício (caminhada, corrida, golfe, ciclismo, etc.) realizada rotineiramente, sua freqüência e intensidade. Isto é feito para determinar a falta de exercício, e também como uma medida aproximada de função e reserva cardíaca.

AntecedentesPatológicos

Além dos fatores de risco acima mencionados, deve indagarse se há outras condições tais como a doença renal, doenças neurológicas, trauma, cirurgia ou radiação pélvica e distúrbios do sono.

Farmacológicos e tóxicos

Os medicamentos acima mencionados não são os únicos que podem causar, assim que você deve sempre verificar o consumo fora de prescrição (medicamentos naturistas, homeopáticos, entre outros). Pergunte também sobre tabagismo (registre-se a relação pacotes-ano) e a frequência e quantidade do consumo de álcool.

Cirúrgicos

  • -Gestão de patologia benigna da próstata.


  • –RTUP.

  • –Prostatectomia transvesical ou resumo em português.

A aparição DE como conseqüência do manejo cirúrgico da patologia benigna foi denunciado inicialmente a partir de um 0 até 40%, mas nas últimas séries falou-se de uma incidência entre 3% e 5%.



  • -Manejo cirúrgico de câncer de próstata.


  • •Resumo em português.

  • •Laparoscopia.

  • •Robótica.

Este item será avaliado de forma independente no capítulo “Câncer de próstata”.



  • -Manuseio cirúrgico da patologia vertebral.

  • -Cirurgia de câncer retal (taxas de DE de 20 a 46%)66.
Exame fà ­sico

Deve incluir a medição do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência abdominal, marcadores cardiovasculares (pressão arterial e pulso) e um exame neurológico básico (sensibilidade perineal, reflexos cremasterianos e bulbocavernoso, reflexos rotulianos, força e sensibilidade de membros inferiores). Deve-Se examinar também as características sexuais secundárias e os genitais externos, em busca de deformações, hipotrofias e placas pela flexibilidade dos corpos cavernosos, bem como atrofias testicular, ginecomastia, galactorréia e distúrbios visuais. O exame de próstata nos casos indicados também é parte da recomendação.

Exames de laboratório

Dentro dos estudos recomendados incluem:



  • 1.Perfil lipídico e glicemia. Um estudo metabólico inicial com medições de colesterol total, colesterol de baixa e alta densidade, triglicérides e glicemia (grau de recomendação B).

  • 2.Testosterona total. Os valores de TT baixos encontrados nas diferentes séries variam de 2% a 35% 37,38, pelo que se recomendam as medições de rotina e que não dependam deste clínica baseia-diante de um quadro de DE (grau de recomendação C).É necessário ampliar os estudos com testosterona biodisponível ou livre, em caso de alta suspeita de alteração. Em caso de anomalia neste parâmetro inicial, é ampliar o estudo com prolactina, FSH LH e se repetirá a testosterona pela manhã para confirmar a presença de hipogonadismo.A diminuição da testosterona está associada freqüentemente à diminuição do desejo sexual e DO ensino secundário. É por isso que é indicado o uso da terapia de reposição hormonal em homens com níveis de TT<2ng/ml10 (ver discussão anterior sobre os valores aceitos).O hipogonadismo masculino associado à síndrome metabólica e o envelhecimento é uma patologia comum na população geral, mas frequentemente subtratada. Nestes casos, é necessário contar com a determinação de testosterona livre calculada de testosterona biodisponível, através da medição explícita de globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG)67.Este distúrbio afeta mais de 4 milhões de norte-americanos, dos quais apenas 5% recebem tratamiento68–70.

  • 3.Prolactina. Foi relatado hiperprolactinemia desencadeada por patologia econômico ou induzida por medicamentos dr entre 1,5% e 9%, em centros de referencia18. Para efeitos deste guia, recomenda-se o seu pedido em caso de: baixos níveis de testosterona, defeitos visuais, ginecomastia ou diminuição da libido (grau de recomendação C).

  • 4.TSH e T4. Alterações do desejo sexual e se relacionam com a presença de sintomas de hipertireoidismo e menos frequente de hipotireoidismo. Daí a recomendação consiste em ter em conta os valores de TSH, de acordo com a situação clínica e ser solicitados em caso de diminuição da libido ou gozada precoz18 (grau de recomendação B).
Testes especiais

Na tabela 3 são descritas as indicações em que convém fazer testes especiais de acordo com o guia Europeu da Disfunção Sexual 2013.

Tabela 3.

Indicações que necessitam de testes especiais

Primária (não causada por doença orgânica ou psicogénica) Pacientes jovens com história de trauma pélvico ou perineal Paciente com deformidades peneanas que podem exigir correção cirúrgica; por exemplo, doença de Peyronie, curvatura congênita Paciente com distúrbios psiquiátricos ou psicosexuales complexos Pacientes com distúrbios endócrinos complexos Razões medicolegales, mediante inserção de prótese peneana ou abuso sexual

Adaptado de Guia Europeia de Disfunção Sexual Masculina, 2013.

Imagens

Embora as imagens vasculares peneanas nos últimos 10 anos têm diminuído cada vez mais a sua importância após a introdução dos medicamentos vaso-activos orais e o reconhecimento de que a cirurgia vascular tem maus resultados a longo prazo, ainda encontramos indicações precisas para fazer imagens peneana71.

I. ultra-som doppler duplex peneana

As 3 principais indicações para fazer uma eco com doppler colorido peneana é o trauma do pénis, doença de Peyronie e a suspeita de doença arterial. Se utiliza um transdutor de alta resolução de 7 ou 10mHz para visualizar o pênis, inicialmente em flacidez, tanto ventral como longitudinalmente, e após a administração do agente intracavernoso, geralmente PGE1, para diminuir os efeitos colaterais, a dose que pode ser de 10µg em paciente jovem ou poderoso, mas que foi padronizado em 20µg. O doppler colorido é um estudo dinâmico, cujas características e interpretação variam do estado de flacidez, no início da ereção, passando pela ereção plena, até a detumescencia.


O fluxo de sangue é examinado em cada uma das artérias cavernosas no estado basal antes da injeção e a cada 5min, daí em diante, durante 20min. Os diâmetros das artérias cavernosas também são medidos. Devem-Se marcar as comunicações anatômicas entre as artérias cavernosas ou entre a artéria vertebral e as cavernosas. Igualmente deve-se descrever a rigidez da ereção.

Artérias cavernosas

A onda espectral das artérias cavernosas, deve ser avaliada a partir do seu estado basal até a conclusão da ereção. Por tal motivo, as alterações a esta onda espectral foram classificados em 6 estágios, de 0 a 572. No estado flácido (fase0) da onda é de baixa velocidade e com alta resistência ao fluxo entre 15-25cm/s. No surgimento da ereção (fase 1), a velocidade sistólica de pico é >35cm/s e a velocidade diastólica >8cm/s. Quando a pressão arterial começa a sua ascensão em corpo cavernoso (fase2) aparece um entalhe na onda ao final da sístole e se identifica uma diminuição do fluxo diastólico. Quando a pressão cavernosa iguala a pressão diastólica, o fluxo diastólico baixa a zero (fase3). Uma pressão cavernosa acima da pressão diastólica está presente com a ereção plena e se evidencia como fluxo reverso holodiastólico (fase4). Durante a ereção rígida o fluxo resultados diminui e o fluxo diastólico desaparece (fase5)73, refletindo a pressão cavernosa próxima ou acima da pressão sistólica; isso exige a contração do músculo bulbocavernoso e não se observa durante a estimulação farmacológica, mas pode ser estimulado com a compressão do glande74.

Artérias dorsais

Estes vasos encontram-se fora da túnica albugínea, condição que produz um fluxo diastólico anterógrado persistente; em geral a sua velocidade de pico sistólica aumenta de 20cm/s em flacidez a >40cm/s em erección75.

Artérias helicoidais

Foi determinada uma velocidade sistólica de pico de 21-23cm/s e uma velocidade diastólica média de 2-3cm/s nas fases 1 e 2 da ereção na base nestas artérias e diminui distalmente. Nas fases 3 e 4 diminui a velocidade sistólica de pico e a velocidade diastólica baixa a 0. Na fase 5 as artérias helicoidais desaparecen76.

Comunicações cavernoesponjosas

Há mudanças identificados durante as diferentes fases da ereção com um aumento da velocidade sistólica de pico a partir de 6cm/s em estado de flacidez até 10cm/s durante a ereção. Quando se atinge a ereção completa as comunicações tendem a desaparecer e a velocidade diastólica pode chegar a 036.

Veias

A identificação do sistema venoso peneano na ecografia não é fácil devido à sua alta variação e ao baixo fluxo nas diferentes etapas da ereção e na flacidez. No entanto, várias estruturas venosas podem ser avaliadas: uma ou mais veias superficiais, uma veia longa ventral entre os corpos cavernosos e uma veia dorsal profunda ou, na sua falta, várias veias dorsais menores sob a fáscia de Buck.

Achados anormais em disfunção erétil

  • •Origem arterial. Em termos gerais, a ultra-sonografia com escala de cinzentos podem ser identificados com facilidade procedimentos nas artérias, cortes abruptos das artérias e podem-se definir as alterações no diâmetro com a ereção depois do agente intracavernoso. No entanto, a imagem da cor é fundamental para identificar as artérias cavernosas adequadamente e detectar a presença e a direção do flujo77.

Entre os diferentes parâmetros usados no diagnóstico vascular para a quantificação de fluxo, apenas alguns poucos são úteis no estudo, como a velocidade sistólica de pico (PSV), o tempo de aceleração (AT), o tempo de elevação sistólica (SRT), a velocidade de final de aorta (EDV) e o índice de resistência (RI).


Antes também se avalia o grau de distensão das artérias cavernosas, mas desistiu por não ser consistente em prever uma rigidez adecuada78. O diâmetro mole normal da artéria cavernosa é igual a 0,3 a 0,4 mm, e em ereção é de 0,7 a 1,2 mm A insuficiência arteriogénica suspeita-se que o diâmetro da artéria cavernosa ereto é inferior a 0,7 mm, Não existe uma relação entre o diâmetro da artéria e a magnitude da DE.


O PSV (expresso em centímetros/segundo) mostra a maior velocidade de fluxo detectável em uma das artérias durante a sístole. É interessante notar que a maior PSV ocorre 5-6min a partir da aplicação do alprostadil, mas 22% dos pacientes tem um período de latência maior, de até 18m, para que as medições doppler da PSV devem ser monitoradas pelo menos durante 20min. O pico de velocidade sistólica da artéria cavernosa normal deve ser >35cm/s, e a insuficiência arterial é diagnosticada com valores <25cm/s, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 95% 79.


Os valores intermediários são considerados indeterminados e são mais frequentes em homens idosos com DA moderada por adelgaçamento da íntima ou baixa resposta a PGE1. A soma do PSV para a direita e para a esquerda, você deve ser maior de 50-60cm/s para descartar arteriogénica80. Uma diferença entre as 2 artérias de mais de 20% ou de 10cm/s deve ser considerada suspeita e fazer pensar em uma insuficiência arterial unilateral73.


A EDV e a medição correspondente semicuantitativa de RI podem ser informativas sobre a disfunção venooclusiva. Em parceria com uma resposta arterial normal, uma EDV >5cm/s é aceita como uma medida na qual está presente uma fuga venosa. A verdadeira limitação desta medição é interpretar o seu resultado quando se está frente a uma insuficiência arterial. A velocidade do fim de aorta é a artéria cavernosa normal é <3cm/s80.


Recomenda-Se a avaliação de AT ou SRT, mesmo se a PSV é normal, já que alguns pacientes podem ter este parâmetro prolongado (>100cm/s). Nestes casos, é causada por uma redução no diâmetro das artérias cavernosas, que limita a velocidade do fluxo. Devido à sua variabilidade, o diagnóstico de DE de origem vascular não pode basear-se no valor do SRT81,82.


Além da medição de PSV, ultra-som doppler permite igualmente a visualização de estenose em forma de jatos de alta velocidade ou ondas aplanadas no caso de estenose proximales83. Os homens posprostatectomía radical, Kim et al.84 mostraram que o fluxo sanguíneo peneano diminui após a prostatectomia radical, especialmente no local onde o fascículo vasculonervioso tenha sido ferido. De igual forma se mostrou uma fuga venosa progressiva com fibrose do corpo cavernoso e encurtamento peneano. O doppler é uma ferramenta indispensável para todos os estudos realizados em reabilitação peneana posprostatectomía radical.


Não são necessários mais estudos vasculares quando o doppler é normal.



  • •Origem venoso. É freqüente em homens jovens com e sem patologia arterial. Os pacientes com DE de origem venoso o fluxo cavernoso é elevado, os vasos são apreciados de calibre maior e é possível seguir em um caminho prolongado. As artérias helicoidais são numerosas e visíveis até a albugínea. O diagnóstico baseia-se em uma velocidade de pico sistólica persistentemente elevada acima dos valores de corte de 35cm/s e uma velocidade de fim de aorta é elevada, com uma sensibilidade de 90-94%. O desaparecimento ou a inversão do fluxo diastólico são indicativas de um mecanismo venooclusivo não danificado, caso em que se devem excluir outros fatores causais de DE85.

Quanto ao RI, a sua medição é superior à medição da velocidade diastólica. Um RI de 0,9-1,0 é normal, enquanto que valores menores sugerem fuga venosa. A presença de uma velocidade diastólica elevada é indicativa de uma pressão intracavernosa baixa inadequada para a erección86.

II. Cavernosometría e cavernosografía

Anteriormente era usada como teste gold standard para detectar disfunção venooclusiva. No entanto, com a melhoria dos transdutores de ultra-som e, portanto, na imagem, este estudo tem ficado relegado ao estudo de fatores pontuais em pacientes já diagnosticados com doppler peneano.


Os seguintes são os valores diagnósticos usados na cavernosometría:


Indicadores DE venooclusiva:



  • •Cavernosometría: fluxo de manutenção >3ml/min (pressão intracavernosa de 150mmHg, a pressão intracavernosa decai >45mmHg em 30s ou a inabilidade para aumentar a pressão intracavernosa próxima da pressão arterial média.

  • •Fuga venosa evidenciada na cavernosografía.

  • •Velocidade de fim de aorta intracavernosa >3cm/s.
Cavernosografía

Este teste se desenvolve, ao mesmo tempo que a cavernosometría. Após a aplicação do agente erectogénico é infundida meio de contraste ao corpo cavernoso e se obtêm placas oblíquas e AP. Este teste é usad o para identificar a localização da fuga venosa80.

Angiografia por TAC multicorte. Arteriografía de vasos pudendos e artéria epigástrica inferior

Anteriormente a arteriografía era o gold standard para o diagnóstico de insuficiência arterial. Esta prova está indicada em pacientes jovens, nos quais se suspeita de insuficiência arterial e são candidatos a manipulação cirúrgica com revascularización80. No entanto, na atualidade, o estudo de primeira linha é a angiografia por ressonância magnética multidetector com reconstrução em 3D, que permite a definição completa das artérias cavernosas e pudendas neste tipo de pacientes76.


Da mesma forma, você pode usar o equipamento de ressonância magnética para realizar angiografia ou para determinar melhor a anatomia no caso, por exemplo, do estudo e monitorização das placas de Peyronie.

Câncer de próstata

A prostatectomia radical, qualquer que seja a sua abordagem (aberta, laparoscópica ou robótica), é um procedimento amplamente utilizado para pacientes com câncer de próstata localizado. Este procedimento tem uma alta incidência DE no pós-operatório, alcançando cifras reportadas entre 25 e 75%87. Embora as taxas relatadas nesta faixa tão ampla foram semelhantes para qualquer técnica usada, isso resultaria recente mostrou uma tendência mais favorável quanto à recuperação da função erétil a 12 meses em pacientes levados a cirurgia robótica em comparação com os levados a prostatectomia radical retropúbica88, mas não foi possível encontrar diferenças significativas com a laparoscopia. Em termos gerais, esta incidência está relacionada intimamente com a experiência do cirurgião.


Sabe-Se que as causas da DE posprostatectomía radical são multifactoriales89, já que interfere com o mecanismo neurológico que facilita a oxigenação peneana. Este trauma neurológico (neuropraxis) não está bem elucidado, mas foram feitas hipóteses sobre o papel dos retratores, o electrocauterio, a quebra de tecido neurovascular e a inflamação local gerada durante o evento cirúrgico. Isso produz a manifestação aguda, a qual se intensifica com a perda de ereções noturnas e é marcada pela presença de TGFß, endotelina 1, e o óxido nítrico sintetasa inducible, bem como a redução de mediadores antifibróticos como a PGE1 e o amp cíclico, o que resulta em hipóxia do tecido cavernoso, formação de fibrose por depósitos de colagénio e apoptose das células lisas musculares90. Este processo (fig. 1) é o que gera a manifestação crônica da DE91,92.

Círculo vicioso de disfunção erétil posprostatectomía radical. Adaptado de European Urology, 55:2009;334-347.
Figura 1.(0,13 MB).

Círculo vicioso de disfunção erétil posprostatectomía radical.


Adaptado de European Urology, 55:2009;334-347.


O impacto da radioterapia e a braquiterapia e outras técnicas usadas como crioterapia ainda esta subestimado, e apesar de reconhecido, seu efeito sobre a DE se acreditar que pode ser muito maior que reportado93, sendo inclusive maior o efeito incompatíveis com a função erétil do que com os tratamentos convencionais, devido a danos multimodal em fascículos neurovasculares, vasculatura peneana e tecido estrutural cavernoso.


O manejo do câncer de próstata com bloqueio hormonal produz também um efeito incompatíveis com a função sexual não só quanto a DE, mas também em uma diminuição significativa da libido, como é de esperar. Igualmente, não apenas para aqueles pacientes em que realizamos algum tipo de manipulação hormonal, mas os pacientes em pós-operatório ou posradioterapia há uma alteração global na sua esfera sexual condicionada pelo stress do diagnóstico de sua doença, a percepção de um possível encurtamento peneano ou curvaturas secundárias ao procedimento, a depressão que causa a patologia e suas comorbidades e todos os ajustes que você deve fazer em sua vida de pareja94, por isso, é necessário que durante a reabilitação peneana todos estes tópicos sejam avaliados.

Tratamento

O objetivo da terapia deve ser restaurar a satisfação da vida sexual e não apenas a ereção rígida.

Manejo dos fatores de risco e doenças associadas

  • •Assessorar as mudanças de estilo de vida (suspensão do consumo de álcool e tabaco) e o aumento da atividade física.

  • •Remissão para os especialistas em casos de hipertensão, diabetes ou depressão de início precoce e a integração e comunicação com eles para estabelecer um tratamento coordenado.
Identificação e tratamento da disfunção erétil curável

É uma premissa que pode ser controlada adequadamente, mas em termos gerais, não é curável. As causas curável de se limitam às causas hormonais, a psicogénica e arterial pós-impacto em homens jovens. É por este motivo que estas causas devem ser identificados (fig. 2) na primeira instancia93.

Avaliação do paciente com disfunção erétil.
Figura 2.(0,82 MB).

Avaliação do paciente com disfunção erétil.

Deficiência de testosterona

Isso resultaria um dos efeitos da testosterona sobre a função sexual masculina, concluiu que a reposição de testosterona é um tratamento eficaz para os pacientes com DE vasculogénica e déficit de testosterona95. No entanto, existe a ideia de que a resposta a este tipo de tratamento diminui com o tempo.


O uso de suplemento com testosterona está contra-indicado em pacientes com câncer prostático ativo sem tratamento, e em doentes já tratados, deve ser avaliada muito bem a sua condição livre de doença, antes de ser iniciado, avaliando com o paciente claramente as possibilidades, riscos e complicações do uso da suplência; de lá que o toque retal e a determinação do antigénio específico da próstata (PSA) sejam pré-requisito para começar a terapia. Os pacientes tratados com suplementos devem ser controlados periodicamente em relação à eficácia, e também quanto aos efeitos secundários da função hepática (polêmico) e a próstata. Outro efeito colateral é a aparição de policitemia.


Um isso resultaria analisou dados de 17 estudos controlados com 656 pacientes (grupo de testosterona: 284 sujeitos; grupo placebo: 284)96. Os resultados desta isso resultaria indicam que a administração de testosterona em homens com níveis de testosterona não são baixos, não melhora a função erétil. Preparações de testosterona disponíveis na Colômbia são: enantato e undecanoato de testosterona (injetáveis) e preparação de testosterona gel de uso tópico.

Disfunção erétil psicogénica

Embora este fator etiológico puro é raro, em alguns casos, pode ser útil que tanto o indivíduo doente como seu parceiro recebam aconselhamento e educação, ao mesmo tempo, com a farmacoterapia. Em geral, a psicoterapia costuma ser prolongada95. Deve ter-Se em conta a participação do psiquiatra em algumas situações especiais, como:



  • 1.DE primária, sem causa orgânica aparente.

  • 2.Falhas com os inibidores da PDE5, na ausência de distúrbios neurológicos e vasculares (avaliados pelos especialistas correspondentes).

  • 3.Antecedente de abuso sexual ou trauma sexual em algum dos membros do casal.

  • 4.Antecedente de um transtorno depressivo ou do afeto não tratado97.
FarmacoterapiaInhibidores da fosfodiesterase 5

Os inibidores da PDE5 são antagonistas competitivos da ação da PDE5 que induzem aumento intracelular dos níveis de GMP cíclico no músculo cavernoso, o que implica o relaxamento do músculo liso e da ereção em resposta ao estímulo sexual. Na Colômbia, os 3 agentes desta classe, atualmente, de venda livre são sildenafil, vardenafil e tadalafil.


Os estudos de preferência disponíveis não mostram diferenças maiores entre as 3 moléculas em termos da eficiência. A intensidade da atividade sexual e a presença de efeitos colaterais e a sua duração depende da preferência individual por cada um dos medicamentos disponibles98.


Está contra-indicado o uso de inibidores de PDE5 em homens que tomam nitratos simultaneamente.

Sildenafil

Foi o primeiro inibidor da PDE5 clinicamente utilizado em todo o mundo. O início da ação ocorre 30-60min após a administração oral99. Isso resultaria um de 11 estudos mostrou uma taxa de sucesso de 76% vs. 22% do grupo placebo100.


Se o sildenafil é tomada após uma refeição, a absorção se atrasa, se reduzem os níveis plasmáticos e, por conseguinte, a sua eficácia. Um estudo que analisa a interação entre o álcool e o sildenafil, que é uma combinação frequente, sempre achei que o álcool (0,5 g/kg de peso corporal) não teve efeito sobre a farmacocinética do sildenafil.

Vardenafil

O início de ação ocorre 30 minutos após a administração oral101. Isso resultaria um de 9 estudos clínicos aleatórios controlados coletou dados de mais de 4.286 sujeitos. A melhora das ereções foi denunciado em 69% do grupo de vardenafil, com 26% no grupo de placebo (p<0,00001)102,103.


Vardenafil é contra-indicado em pacientes que tomam antiarrítmicos de classe iA (quinidina, procainamida) ou antiarrítmicos de classe iii (por exemplo, amiodarona) e em pacientes com QT prolongado104.


As doses disponíveis na Colômbia são de 5, 10 e 20mg. A eficácia de vardenafil diminui se você tomar depois de uma refeição rica em gorduras. Um estudo de vardenafil e álcool, em que se incluíram 12 indivíduos saudáveis, constatou que o álcool (0,5 g/kg de peso corporal) não teve efeito sobre a farmacocinética da vardenafila.

Tadalafil

O início de ação ocorre 30 minutos após a administração oral e permanece por 36h105. Esta prolongada duração de ação é a grande diferença entre este agente e 2 acima referidos. Outra característica do tadalafil é que também inibe a PDE11. A importância da inibição da PDE11, que se encontra principalmente na próstata, testículos e no músculo esquelético, é desconhecida.


Isso resultaria em um de 5 estudos clínicos aleatórios, de 41 de 81% de 1.112 sujeitos com insuficiência renal leve a moderada com relataram melhora da ereção em frente ao placebo (35%). Informou-Se também a relação sexual bem-sucedido em 73-80% de 30min a 36h após fazer exame da tabuleta de tadalafilo106. A dor lombar é uma reação adversa típica de citrato de sildenafil, que ocorre em 5% das veces107.


Em estudos recentes foi estudada a administração de citrato de sildenafil em pacientes diabéticos com isoladamente e em associação com losartan, achando que este pode melhorar a função eréctil e que a associação é mais eficaz do que a monoterapia108.


As doses disponíveis na Colômbia são de 5 e 20mg. A absorção de tadalafila é afetada muito pouco para as refeições. A interação entre o álcool e o tadalafil é examinada em um estudo de cerca de 100 sujeitos, chegando à conclusão de que o álcool (0,6 g/kg de peso corporal) não tem nenhum efeito sobre a farmacocinética do tadalafilo109.


A eficácia e a tolerabilidade dos 3 agentes foram estudados em diferentes ensaios comparativos que têm a intenção de identificar a superioridade de qualquer um destes medicamentos sem conseguir identificar superioridade entre um e outro.


Os pacientes devem se aconselhar com cuidado na utilização da medicação. Portanto, deve-se recomendar o uso repetido do medicamento, mesmo depois de uma falha de resposta à medicação. Não deve ser chamado de fracasso terapêutico ao não avaliar os fatores associados que possam explicar esse fracasso.


Em um estudo de 236 pacientes indicados por seu médico de clínica geral, por causa da aparente falta de resposta ao sildenafil, verificou-se que 98 sujeitos (41,5%) responderam depois de re-educação através de vídeos e material escrito. A razão de 81% dos fracassos do tratamento inicial foi o uso inadequado (depois de uma refeição pesada, sem a estimulação sexual, em um momento não propício, em casos de tentativa único)110.


A taxa de recuperação de falhas para o tratamento inicial é da ordem do 42-59%, o que indica que a metade destes pacientes podem ser resgatados com re-educación111.


A Associação Europeia de Urologia define, em consequência, que é necessário um mínimo de 4 doses fracassadas para diagnosticar fracasso terapêutico. Foram descritas as taxas de abandono de até 57% em 3 años112.

Reações adversas

O uso concomitante de inibidores da PDE5 e nitratos diminui a pressão arterial para números perigosas; portanto, está contra-indicado nesta combinação.


Recomenda-Se precaução quando se administra um inibidor de PDE5 em conjunto com um bloqueador alfa, seja para o tratamento da pressão arterial elevada ou da hiperplasia prostática benigna, devido à possível potenciação do efeito hipotensor, pelo que se aconselha titular este último104.


Os inibidores da PDE5 têm reações adversas específicas de classe. Algumas reações adversas comuns são dor de cabeça, dispepsia, rubor facial, congestão nasal e distúrbios visuais, na percepção de cores, causada pela inibição da PDE6. Estas reações adversas são geralmente leves a moderadas e transitórias.


Outra reação adversa é a neuropatia óptica isquémica anterior não arterítica (NOIANA), que relatou pela primeira vez em 2000 e atraiu a atenção em 2005. A NOIANA é uma doença que afeta o nervo óptico, de etiologia desconhecida, que se apresenta como um defeito do campo visual súbita e dor (geralmente unilateral). Frequentemente observa-se, pela primeira vez, ao acordar. O exame do fundo de olho revela achados de edema do nervo óptico. A incidência anual em caucasianos é de 2,3 para 10,2 por cada 100.000113–116. Não existem tratamentos eficazes ou medidas preventivas para esta condição. Os objetivos do tratamento são prevenir o aumento do dano do olho afetado e proteger o não afetado. Os pacientes devem ser informados desta reação adversa e recomendados para consultar um oftalmologista se experimentam qualquer perturbação visual.

Tratamento de uso diário

Desde 2005, na literatura encontram-se vários estudos sobre o uso crônico de inibidores PDE5 em modelos animais, sugerindo um evento de caridade, ou até mesmo preventivo nas alterações estruturais do tecido cavernoso, sob diversas condições, quer seja por idade ou por doenças crônicas com conhecido efeito incompatíveis com o tecido erétil. Embora os seres humanos não se encontram estudos que possam identificar este mesmo efeito, já que seria necessária a invasão e a extração de tecido já em risco, sim, tentou-se avaliar de forma indireta, o benefício do uso diário destes medicamentos com base no IIEF-EF, qualidade de vida e, em termos gerais, a possibilidade de concluir com sucesso uma relação sexual.


Nos primeiros artigos relatados sobre tadalafil 20mg a demanda ou 10mg diários verificou-se que as 2 apresentações do medicamento melhoraram significativamente o domínio de função erétil do IIEF desde a base, mas, além disso, mostrou-se que o câmbio do banco foi significativamente maior para a dose diária que para a dose a demanda (p<0,05) e a relação sexual foi bem-sucedida no 69 e 84%, respectivamente, partindo com um 30% basal (p<0,001)117. Posteriormente, os estudos foram focados em determinar qual foi a dose que mais se adaptou às necessidades do paciente e que tivesse o melhor resultado com os menores efeitos secundários possíveis. Estes estudos dependentes de dose não foram comparativos com braço a demanda, mas, no entanto, ratificaram a eficácia do medicamento para a tomada crónica118,119.


Não somente foram realizados estudos com tadalafil em uso crônico. Um estudo duplo-cego, controlado com placebo, em grupos paralelos em pacientes com DA leve a moderada, tratados com vardenafil 10 mg diários vs. o placebo à demanda ou placebo jornal vs. vardenafil 10 mg a demanda descobriu que o vardenafil diário não produz efeitos sustentados na função erétil diferentes dos da dose a demanda120, sugerindo que os IPD5 não teriam um efeito adicional no seu uso crônico sobre aqueles que se dão por evento, sendo este um achado persistente na maioria dos estudos iniciais. No entanto, 2 estudos adicionais em tadalafil e um realizado com sildenafilo121–123 mais recentes, embora em um número menor de pacientes, demonstraram que os medicamentos fornecidos de forma crónica, não só teriam o benefício imediato sobre a função erétil, mas que, além disso, teriam um efeito permanente após suspender o medicamento sobre a ereção.


Em resumo, apesar de o medicamento fornecido de forma crónica, não demonstrou de forma consistente na literatura, o lucro a longo prazo sobre a função erectiva; tem uma grande eficácia sobre a função erétil, com uma taxa muito baixa de efeitos colaterais, e você deve pensar-se como primeira linha não somente para aqueles pacientes em que suspeitemos de origem vascular em a, mas também os pacientes que têm uma frequência sexual elevada e que desejam manter sua espontaneidade na relação sexual. A duração do tratamento deve ser reavaliada periodicamente, em cada paciente, assim como a dose final.

Tratamentos localesInyección intracavernosa

Isso envolve a injeção de prostaglandina E1 (PGE1) no corpo cavernoso do pênis. A dose habitual é de 5-20mg de PGE1 dissolvido em 1ml de solução salina fisiológica. A PGE1 atua produzindo um aumento de amp cíclico, que leva à rigidez peneana. Não precisa de estimulação sexual e induz rigidez peneana entre os 5 e 10 minutos subsequentes. A administração intracavernosa de PGE1 produz rigidez adequada para a penetração em mais de 73% dos pacientes com DE orgânica.


A tripla associação de papaverina, fentolamina e PGE1 demonstrou uma eficácia entre 80 e 92%124. Este tratamento, por sua vez apresenta alta tolerabilidade. Os principais efeitos adversos são de natureza local, dor (50%) e raramente priapismo (que se inicia de alto fluxo e pode causar a forma isquêmica, 1%), placas pela flexibilidade da albugínea e os corpos cavernosos (2%) com o uso crônico e o hematoma/hemorragia subcutânea (8%)124,125.


Uma ereção rígida descarta alteração venooclusiva, mas não descarta insuficiência arterial como causa da DE quando se realiza o teste com agente intracavernoso.

Dispositivos de constrição a vácuo

Estes dispositivos de pressão negativa, causando estase de sangue nos corpos cavernosos que se mantém ali graças à aplicação de um torniquete de borracha na base do pênis, para conseguir uma ereção.


Embora não seja uma ereção fisiológica, o pau adquire rigidez suficiente, capaz de permitir a penetração vaginal em 90% dos casos. As taxas de satisfação variam amplamente de 27% a 94% 126. Dentro dos efeitos indesejáveis incluem dor no pênis e dormência, hemorragia subcutânea e problemas eyaculatorios.


A terapia anticoagulante é uma contra-indicação relativa para o uso de um dispositivo de ereção a vácuo.


Em conclusão, se pode acolher a algumas conclusões das orientações europeias sobre DE que estão resumidas na tabela 4):

Tabela 4.

Resumo das conclusões das guias europeias sobre o tratamento da de

Nível Grau Mudanças no estilo de vida e modificação de fatores de risco devem preceder ou acompanhar o tratamento da 1a Aos tratamentos pro ereção devem ser fornecidos o mais cedo possível após prostatectomia radical 1b, Quando se encontre uma causa curável deve ser tratada primeiro 1b B inibidores PDE5 são a primeira linha de tratamento 1a À prescrição incorreta e a pobre educação do paciente são as principais causas de falha de resposta aos inibidores PDE5 3 B A injeção intracavernosa é a segunda linha de tratamento 1b B A prótese peneana é a terceira linha de tratamento 4 C

Adaptado de Guia Europeia de Disfunção Sexual Masculina, 2013.

Reabilitação peneana depois do tratamento do câncer de próstata

O câncer de próstata é o mais freqüente dos cânceres (independentemente dos tipos de câncer de pele) na população masculina e a segunda causa de mortalidade por câncer, ultrapassada apenas pelo câncer gástrico, aumentando a sua incidência e triplicando a mortalidade por câncer de próstata nos últimos 30años na Colômbia (dados estudar e ensinar os da Liga contra o câncer), dados que se correlacionam com os relatados em todo o mundo.


Devido à variabilidade de surgimento e progressão do câncer de prà ³stata, este é susceptível de múltiplas aproximações e manejos na tentativa de cura, levando a uma taxa de mortalidade por câncer de próstata, de aproximadamente 16%, sendo, então, a qualidade de vida e o tratamento dos efeitos causados pela mortalidade infantil, embora exista um ponto chave sobre o que a literatura tem volcado127. A DE é um evento adverso potencial freqüente em pacientes tratados por câncer de próstata, e a literatura tem relatado uma incidência variável entre 30 e 87%128-130. As taxas de DE foram relatadas progressivamente em valores mais baixos, devido à melhoria no conhecimento da anatomia e da introdução de técnicas preservadoras dos pacotes vasculonerviosos por Walsh131, assim como outras modificações na técnica, bem como abordagens minimamente invasivos como a laparoscopia ou a prostatectomia laparoscópica assistida por robô.


O termo reabilitação peneana foi usado pela primeira vez em 2006, com o Briganti, e é definida como o tratamento médico, no momento ou após a prostatectomia radical para melhorar a restauração da função eréctil132. O conceito de reabilitação peneana baseia-se em toda a pesquisa realizada sobre a hipóxia no tecido cavernoso que acontece ao perder-se as ereções espontâneas com atrofia peneana, disfunção venooclusiva e apoptose do músculo liso descritas mesmos anteriores.


A documentação de da DE posradical é muito dispendiosa, já que o período de recuperação varia de 24 a 40meses133 e a sua recuperação é um processo multifatorial que depende da idade do paciente, suas patologias de base, o estado de sua função erétil antes da cirurgia, técnica cirúrgica, o tipo de abordagem e a experiência do cirurgião. O conceito de reabilitação peneana vai muito mais além do simples manipulação; é um conceito inovador que envolve a melhoria da função sexual134.

Papel dos Inibidores PDE5

O uso de inibidores PDE5 se justifica em pacientes posprostatectomía radical, uma vez que estes aumentam os valores de cGMP, que por sua vez produz um efeito antifibrótico no tecido cavernoso. A produção do cGMP é dependente do óxido nítrico (no). Dado que a produção do NÃO pela óxido nítrico sintetasa neuronal (nNOS) está deteriorada após a cirurgia, o que NÃO é produzido principalmente pela indução da produção de óxido nítrico sintetasa (iNOS) e o óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS). O uso a longo prazo dos IPDE5 pode amplificar a via de sinalização do NÃO-deprimido, diminuindo, portanto, a hipóxia e o processo fibrótico135.


É dizer, em termos gerais:



  • 1.Prevenção do dano endotelial.

  • 2.Prevenção das perturbações músculo liso.

  • 3.Preservação do perfil de relaxamento do músculo liso.

  • 4.Neurorregeneración.

  • 5.Oxigenação cavernosa independente da erección127.

Os inibidores da PDE5 devem ser usados como tratamento de primeira linha em reabilitação peneana, e embora a literatura disponível mostra resultados positivos com a terapia diária como resultados estatisticamente significativos em relação com o uso a demanda, com base na teoria da hipóxia como gerador do risco ao perder as ereções noturnas, é indicado o uso diário do medicamento no postoperatorio136. Existem diferentes esquemas que geralmente começam no momento da remoção da sonda antes de terminar o primeiro mês POP:



  • 1.Sildenafil 50-100mg diarios136,137.

  • 2.Vardenafil 20mg, 3 vezes por semana138.

  • 3.Vardenafil 5 -10mg diarios139.

  • 4.Tadalafil 20mg inter-diario140.

  • 5.Cialis 5mg diario141,142.

Existe grande quantidade de literatura sobre a sildenafila, a pedido e de uso permanente a diferentes doses e doses de citrato de sildenafil, e, em sua maioria, tendem a relatar o benefício do uso crônico pedido em reabilitação peneana. A literatura sobre vardenafil não demonstrou benefício em uso permanente sobre uso demanda120.

Injeção intracavernosa e dispositivos de vácuo

As injeções intracavernosas e o dispositivo de vácuo podem ser usados também como tratamento de primeira linha, já que seu mecanismo de ação não é dependente de uma transmissão neural indemne143. Devido a essa característica, alguns estudos indicam que, nos primeiros meses do pós-operatório devem ser usados estes dispositivos ou injeções antes de começar com medicação oral. O estudo mais citado para justificar o seu uso é o de Montorsi et al.144, que, iniciando-se o seu uso a procura de um mês após a cirurgia preservadora de pacotes neurovasculares reportou uma alta taxa de recuperação de ereções espontâneas depois de 6 meses, em comparação com aqueles pacientes que não tiveram nenhum tratamento (67% contra 20%, respectivamente). Mas foi um estudo criticado por não apresentar controle com placebo e ter definições de “recuperação” diferentes nos 2 grupos, tem uns dados valiosos com uma radical diferença entre fazer uma intervenção terapêutica e não fazê-la. Igualmente, estes achados foram corroborados posteriormente com outros estudos. Quanto aos dispositivos de vácuo, existem estudos onde se avaliou a melhoria das ereções espontâneas com sua aplicação diária, sem encontrar dados conclusivos sobre as ereções espontâneas, mas sim uma diferença significativa na percepção de diminuição do tamanho do pênis (23% relataram redução no grupo de dispositivo vs. 60% no grupo sem dispositivo de vácuo)145.


Em estudos recentes de reabilitação peneana em pacientes após prostatectomia radical assistida por robô descobriu que o cenário ideal é o uso de IPDE5 associado a dispositivos de vacío146.


A reabilitação peneana é cada vez uma conduta mais adotada e seguida pela comunidade urológica no mundo, devido ao elevado número de pacientes que vê alterada a sua qualidade de vida não apenas para o câncer, mas também pelas conseqüências que seu tratamento implica. Independentemente de que não haja uma evidência irrefutável de seu benefício, nos dá a oportunidade de conseguir algum benefício para o paciente. Muitas variáveis afetam o resultado final da reabilitação, como a idade, o estado prévio, as comorbidades associadas, o tipo de abordagem, a experiência do cirurgião ou da preservação nervosa realizada. A maioria dos urologistas começam a reabilitação cedo no POP ao retirar a sonda e iniciam com inibidores da PDE5, mas também podem ser usados de primeira linha os dispositivos de vácuo e a terapia intracavernosa. O resultado final pode não se identificar, mas depois de 2 anos de cirurgia, em que se deve reflectir o esforço prévio realizado para preservar a oxigenação peneana. A maior limitação da reabilitação são seus custos e a baixa adesão dos pacientes ao não ver um resultado inmediato147.

Conclusões sobre reabilitação peneana

  • 1.Os pacientes devem ser advertidos de que pode tomar no mínimo 2 anos para chegar à sua máxima função sexual.

  • 2.Embora a hipóxia associada à flacidez pode contribuir para a DE, a etiologia da DE após uma prostatectomia radical é multifatorial.

  • 3.Há grande quantidade de estudos sobre o efeito da indução de ereção artificial seja com inibidores da PDE5, medicamentos vasoactivos intracavernosos ou intrauretrales, dispositivos de vácuo, etc., todos com diferentes achados, mas em termos gerais, mostrando um benefício para a função sexual global; logo, é melhor fazer reabilitação peneana que não fazê-la.

  • 4.Existem dados limitados sobre a terapia intracavernosa, mas sim parece ter um efeito benéfico sobre o reaparecimento das ereções espontâneas.

  • 5.Não está claro se os dispositivos de vácuo têm um efeito real sobre a ocorrência de ereções espontâneas em pacientes em pós-operatório de prostatectomia radical, mas sim, minimizar o possível efeito de encurtamento peneano provavelmente reduzindo a fuga venosa.

  • 6.A melhoria global da função da célula endotelial observada com a administração crônica de inibidores PDE5 determina um papel neste grupo de pacientes com neuropraxia após prostatectomia radical preservadora de nervios91,148.

  • 7.Embora não haja um esquema específico de medicamento ou de uma dose, aconselha-se usar inibidores PDE5 de forma crónica, em primeira linha, com ou sem dispositivo de vácuo. Os agentes intracavernosos podem ser usados de primeira linha ou de segunda linha após a falha do medicamento oral.

  • 8.Apesar do grande número de possíveis aproximações de reabilitação, estes devem ser considerados apenas como estratégia e não como um guia, já que não há evidência incontrovertible92.

  • 9.Nem sempre é possível retornar ao estado inicial em que se encontrava a ereção antes da cirurgia.

  • 10.O uso das próteses peneanas deve então ser aconselhados para os pacientes que tenham falhado a este tratamento depois de pelo menos 2 anos de utilização.
Tratamento quirúrgicoCirugía vascular

Sob critérios rigorosos, cirurgia vascular continua reservada para aqueles pacientes jovens com um antecedente claro de trauma pélvico. Expresso em termos gerais, seria em homens jovens com disfunção endotelial focal e a ausência de disfunção endotelial sistêmica (fig. 3).

Algoritmo de decisão do paciente candidato à cirurgia vascular para o tratamento da DE.
Figura 3.(0,56 MB).

Algoritmo de decisão do paciente candidato à cirurgia vascular para o tratamento da DE.


Nesta modalidade de tratamento o sucesso esperado se aproxima a 50%: 30% apresentam ereções espontâneas suficientes para penetrar e 20% necessitarão de tratamento adjuvante com inibidores de PDE5 ou agentes vasoactivos. A resposta positiva é o mais esperado em pacientes não fumantes. De todas maneiras, a qualidade da evidência neste tipo de tratamento vascular é limitada, devido à falta de aleatorização, para os seguimentos insuficientes e as diferentes técnicas descritas. Daí que a cirurgia vascular deve ser considerado um procedimento experimental, tanto nas técnicas de revascularização da artéria epigástrica, como formas endovasculares de angioplastia intraluminal149.

Prótese peneanas

O consenso geral localiza-se esta modalidade de tratamento na terceira linha (fig. 4). Por se tratar de um procedimento invasivo e irreversível, deve limitar-se aos que têm um componente orgânico severo irreversível, refratário aos tratamentos orais e intracavernosos150.

Fujograma de tratamento do paciente com DA.
Figura 4.(0,24 MB).

Fujograma de tratamento do paciente com DA.


Mesmo em estudos que incluem primária descreve notável melhoria dos questionários IIEF-5 e QOL149. O índice de satisfação em o homem e o casal encontra-se acima de 90%150. As complicações (infecção, erosão, perfuração, falha mecânica e dor) não são comuns em seguimento a 5 anos. As infecções ocorrem de acordo com o tipo de paciente e sua proporção de jovens associada, entre o 1% e 5%, de acordo com diferentes series68.


Várias publicações confirmam que se trata de uma alternativa eficiente e segura que leva a altas taxas de satisfação. Os modelos disponíveis na Colômbia consistem em próteses maleáveis: mais baratas, menos sujeitas a falhas mecânicas, mas que têm o inconveniente de produzir uma ereção sustentada que diminui o grau de satisfação. Por outro lado, dispõe-se também de prótese inflável de 3 componentes, e atualmente são os modelos mais recomendados. Existem diferenças pontuais entre as marcas presentes no mercado que determinam em muitos casos a seleção. Estão sujeitas a problemas mecânicos, hidráulicos e as complicações já citadas.

O futuro

Os avanços na medicina atual da terapia medicamentosa, apesar de excelentes e promissores, não cumprem os objetivos de um tratamento ideal. O tratamento deve ir além na busca da cura da doença e o restabelecimento da função sexual masculina. Se aproximam grandes avanços, não só na área farmacológica, mas também em terapia genética, tratamentos com células estaminais e engenharia de tecidos para a regeneração da cédula endotelial e a recuperação do tecido cavernoso.

Conflito de interesses

Dois dos membros do comitê avaliador relataram pagamentos por parte da indústria farmacêutica nos últimos 5 anos.

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